A Negativa de Home Care pelo Plano de Saúde: Direitos do Paciente

A transição do ambiente hospitalar para a internação domiciliar (Home Care) costuma representar um momento de extrema sensibilidade para pacientes e seus familiares. Diante de uma recomendação médica expressa, não são incomuns as negativas de cobertura apresentadas pelas operadoras de planos de saúde, o que frequentemente gera dúvidas legítimas sobre a legalidade dessas recusas.

Com o objetivo de esclarecer, de forma estritamente informativa e educativa, os principais aspectos jurídicos que envolvem o tema, analisamos a seguir as questões mais recorrentes à luz do ordenamento jurídico e da jurisprudência predominante.

1. O plano de saúde pode recusar o Home Care sob o argumento de ausência de previsão contratual?

Em regra, o entendimento predominante nos Tribunais Superiores, notadamente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), bem como no Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), é no sentido de que a exclusão genérica da internação domiciliar é considerada abusiva quando o contrato já assegura a cobertura para a internação hospitalar convencional.

Nessas hipóteses, a assistência domiciliar é compreendida como um desdobramento ou substituição do regime hospitalar, desde que haja indicação clínica adequada e observadas as circunstâncias do caso concreto.

2. A ausência do procedimento no Rol da ANS justifica, por si só, a negativa?

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, a justificativa baseada exclusivamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passou a ser relativizada. A legislação conferiu caráter exemplificativo ao Rol, admitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que atendidos critérios específicos.

Entre eles, destacam-se a prescrição médica devidamente fundamentada, o respaldo em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos reconhecidos. Assim, a mera ausência do procedimento no Rol, isoladamente, não tem sido considerada fundamento suficiente para a rejeição da cobertura.

3. Quem detém a prerrogativa de definir a necessidade da internação domiciliar?

A indicação terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente responsável pelo acompanhamento do paciente. A jurisprudência majoritária reconhece que a operadora de saúde não possui competência técnica para substituir a avaliação clínica ou interferir na escolha do tratamento, devendo eventuais divergências administrativas ceder diante da necessidade prescrita pelo profissional de saúde.

4. Quais serviços podem integrar o atendimento em regime de Home Care?

A extensão do suporte domiciliar varia conforme a necessidade individual registrada em relatório médico, podendo englobar, a depender do quadro clínico:

• Monitoramento técnico contínuo e equipe de enfermagem;

• Atendimento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e nutrição);

• Fornecimento de insumos, medicamentos e equipamentos indispensáveis à manutenção da saúde e do bem-estar do paciente no ambiente residencial.

5. A recusa indevida pode ensejar indenização por danos morais?

O posicionamento predominante no âmbito das Turmas Cíveis do TJDFT aponta que a recusa injustificada de cobertura para tratamentos essenciais ou urgentes ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

Há consolidados precedentes que admitem a reparação por danos morais, especialmente quando demonstrado o agravamento da angústia, do sofrimento psicológico e da vulnerabilidade do paciente e de seus familiares, dependendo sempre da análise concreta das particularidades fáticas.

Nota Informativa O conteúdo deste artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não substituindo a análise individualizada de cada caso por profissional habilitado.

A garantia do direito à saúde demanda avaliação técnica das condições clínicas, do relatório médico e das cláusulas do contrato celebrado.

Em situações de dúvida ou negativa de cobertura, recomenda-se buscar a orientação de um profissional qualificado ou da Defensoria Pública.

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